Что обязательно должно быть в документе, образец текста и анкета противопоказаний. Скачать, распечатать, пользоваться.
Согласие пациента — не формальность и не бумажка «на всякий случай». Это единственный документ, который подтверждает, что человек знал о рисках процедуры до того, как лёг в кресло. Если что-то пойдёт не так, вопрос «а вы его предупреждали?» будет первым.
Ниже — разбор, что по закону должно быть внутри, и готовый бланк, который можно распечатать и использовать. Бесплатно, регистрация не нужна.
Требование установлено статьёй 20 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан». Медицинское вмешательство без информированного добровольного согласия не допускается — и косметологические процедуры это тоже касается.
В документе должны быть:
Данные пациента — ФИО, дата рождения, контакт.
Название процедуры — конкретно, а не «уходовая процедура».
Цель — какого результата пациент ждёт и какой реально достижим.
Методы и порядок проведения — что именно будет происходить.
Риски и возможные осложнения — самый важный пункт. Именно его чаще всего пишут формально, и именно он потом защищает.
Возможные варианты вмешательства — есть ли альтернативы.
Предполагаемые результаты и через какое время они появятся.
Последствия отказа от процедуры.
Согласие на обработку персональных данных, включая сведения о состоянии здоровья. Это специальная категория данных, и на неё нужно отдельное письменное согласие по 152-ФЗ.
Подписи пациента и специалиста, дата.
Три ошибки, которые встречаются чаще всего.
Согласие подписывают после процедуры, «чтобы не пугать». Юридически это ноль: человек не был предупреждён заранее.
Один бланк на все процедуры сразу. Согласие даётся на конкретное вмешательство, а не на посещение кабинета вообще.
Нет анкеты противопоказаний. Пациент подписал согласие, но никто не спросил про беременность, аллергию и препараты — значит и предупредить о персональном риске было невозможно.
Анкету противопоказаний нужно заполнять отдельно
Согласие говорит «я предупреждён о рисках вообще». Анкета говорит «у этого конкретного человека рисков нет». Без второго первое защищает слабо. Минимальный набор вопросов — во второй части бланка ниже.
Сколько хранить
Подписанное согласие и анкету хранят вместе с картой пациента. Срок хранения медицинской документации — не менее 25 лет для медицинских карт; для косметологического кабинета разумный ориентир — хранить всё время, пока пациент к вам ходит, и ещё несколько лет после. Выбрасывать после процедуры точно нельзя.
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО (КОСМЕТОЛОГИЧЕСКУЮ ПРОЦЕДУРУ)
Я, (фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения , телефон
даю информированное добровольное согласие на проведение процедуры:
(наименование процедуры, препарат, зона воздействия)
которую проводит специалист
1. Мне разъяснено и я понимаю
Цель процедуры и что результат зависит от индивидуальных особенностей моего организма и не может быть гарантирован в конкретных цифрах или сроках.
Порядок проведения: этапы, продолжительность, необходимость повторных визитов, если процедура курсовая.
Возможные ощущения во время и после процедуры: болезненность, жжение, покраснение, отёк, зуд.
Возможные осложнения: гематомы, длительный отёк, аллергическая реакция вплоть до анафилактической, инфицирование, воспаление, изменение пигментации, рубцевание, асимметрия, неудовлетворительный эстетический результат, сосудистые нарушения, необходимость дополнительной коррекции.
Альтернативные методы достижения похожего результата и их отличия мне названы.
Последствия отказа от процедуры мне разъяснены.
Правила ухода после процедуры мне сообщены устно и в письменном виде. Я понимаю, что при их нарушении результат может быть искажён, а риск осложнений возрастает.
2. Я подтверждаю
Я сообщил(а) достоверные сведения о состоянии своего здоровья, перенесённых и хронических заболеваниях, аллергических реакциях, принимаемых лекарственных препаратах, беременности и грудном вскармливании.
Я имел(а) возможность задать любые вопросы и получил(а) на них понятные мне ответы.
Я предупреждён(а), что при появлении необычных симптомов обязан(а) незамедлительно сообщить специалисту.
Решение принято мной добровольно, без принуждения, в ясном сознании и не под воздействием алкоголя или психоактивных веществ.
3. Согласие на обработку персональных данных
Я даю согласие на обработку моих персональных данных, включая сведения о состоянии здоровья (специальная категория персональных данных), в объёме, необходимом для оказания услуги и ведения записей: фамилия, имя, отчество, дата рождения, контактные данные, сведения о состоянии здоровья, противопоказаниях, проведённых процедурах, фотографии зоны воздействия до и после процедуры.
Обработка осуществляется в целях оказания мне услуги, обеспечения её безопасности и ведения учёта. Согласие может быть отозвано мной в письменной форме.
На использование фотографий в рекламных и информационных материалах согласие даю / не даю(нужное подчеркнуть).
Пациент (подпись, расшифровка)
Дата
Специалист (подпись, расшифровка)
Дата
АНКЕТА ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ
Заполняется пациентом до процедуры. Отметьте «да» или «нет» напротив каждого пункта.
Вопрос
Да / Нет
Беременность, планирование беременности, период грудного вскармливания
Аллергические реакции на лекарства, анестетики, косметические средства
Онкологические заболевания, в том числе в прошлом
Аутоиммунные заболевания
Сахарный диабет
Заболевания щитовидной железы
Нарушения свёртываемости крови, приём антикоагулянтов
Эпилепсия, судорожные состояния
Герпес: частые обострения, высыпания в настоящий момент
Повреждения кожи в зоне процедуры: раны, ссадины, дерматит
Склонность к образованию келоидных рубцов
Приём антибиотиков, ретиноидов, гормональных препаратов в последний месяц
Кардиостимулятор, металлические импланты, нити в зоне процедуры
Загар или посещение солярия в последние две недели
Косметологические процедуры в этой зоне за последний месяц
Хронические заболевания, о которых важно знать (укажите)
Подтверждаю достоверность сведений: (подпись) Дата
В диалоге печати выберите «Сохранить как PDF», если нужен файл, а не бумага. Пояснительная часть в печать не попадёт — только бланк и анкета.
Важно. Это рабочий шаблон, а не универсальный документ. Формулировки по рискам нужно дополнить под конкретные процедуры, которые вы делаете: у инъекций, пилингов и аппаратных методик риски разные. Перед тем как использовать бланк постоянно, покажите его юристу — это недорого и делается один раз.
Частые вопросы
Нужно ли согласие, если я работаю на дому и не медицинский центр?
Нужно. Требование привязано к самой процедуре, а не к тому, где она проводится и какой у вас статус. Более того, при работе без клиники за спиной подписанное согласие — практически единственная ваша защита.
Можно взять одно согласие на весь курс?
На курс однотипных процедур — да, если в бланке указано, что это курс, сколько процедур запланировано и в какие сроки. На разные процедуры нужны разные согласия.
Достаточно устно предупредить о рисках?
Нет. Устное предупреждение невозможно доказать. Смысл документа именно в том, что остаётся подпись и дата.
Что делать с подписанными бланками?
Хранить вместе с записями о пациенте — так, чтобы при необходимости найти нужный лист за минуту, а не перебирать папку целиком.
Про хранение по-честному. Бумажные бланки теряются, и через год папка превращается в стопку, где ничего не найти. Мы сделали Kirenix Учёт — программу, где карточка пациента хранит дату подписи согласия, противопоказания из анкеты, курс процедур и фото до и после. Данные лежат только на вашем устройстве, без облака и без подписки. Бланк выше при этом остаётся вашим — распечатайте и пользуйтесь, даже если программа не понадобится.